交通事故の保険会社との交渉｜担当者は誰の代理人か

交通事故のあと、相手方の保険会社の担当者から連絡が入ります。治療費を病院に払ってくれ、示談の話も進めてくれる。親身に対応してくれる方も少なくありません。

ただ、この担当者が誰のために交渉しているのかは、はっきりさせておいたほうがよいことです。保険の約款には、その答えが書かれています。この記事では、大阪で交通事故の被害者側を扱う弁護士が、交渉の相手方がどういう立場の人で、どの場面で何を確認すべきかを説明します。

担当者は、誰のために交渉しているのか

約款には「被保険者のために」と書かれている

任意保険の約款には、保険会社が示談を代行することについての条項があります。文言は保険会社によって多少違いますが、おおむね次のように定められています。

「被保険者のために」とあります。被保険者とは、保険をかけている側、つまり加害者です。担当者は、加害者の側に立って交渉しているということが、約款そのものに書かれているわけです。

費用は保険会社が負担し、必要なら弁護士を選任することもできます。相手方には、事故処理を日常的に扱う専門の担当者が付き、場合によっては弁護士も付く。被害者だけが一人で対応しているという状態は、構造上よく起こります。

示談代行は、もともと存在しなかった仕組みです

昭和40年代までは、賠償責任保険の保険会社が加害者の代理人として被害者と交渉することはできませんでした。示談代行が制度として組み込まれたのは、昭和49年に発売された自動車保険からで、このとき示談代行と被害者の直接請求権が約款に規定されました。

この設計は、弁護士でない者が報酬を得て法律事務を扱うことを禁じる弁護士法72条を意識したものだと説明されています。保険会社が自分の支払う保険金の額を決めるために交渉する、という当事者性を持たせることで、この問題を整理しているわけです。

治療費の一括対応は義務ではない

そもそも、治療費を病院に払う義務があるのは被害者本人です

意外に思われるかもしれませんが、病院に治療費を支払う義務を負っているのは、治療を受けた被害者本人です。これが原則です。加害者に請求できるのは、被害者が負担した治療費を損害として賠償してもらう、という形になります。

ところが実際には、被害者がいったん立て替えて後から保険会社に請求するのではなく、相手方の保険会社が病院から請求を受けて直接支払うのが通常です。そのため、被害者が窓口で治療費を払うことは基本的にありません。この対応を、実務では一括対応（一括払い）と呼びます。

一括対応には法律上・約款上の根拠がない

多くの方が「保険会社は治療費を払う義務がある」と理解されていますが、これは正確ではありません。

対人賠償保険は二階建てになっています。一階部分が自賠責保険、二階部分が任意保険です。自賠責から支払われる分は、任意保険の約款上の支払対象ではありません。本来なら、被害者は自賠責と任意保険の両方に別々に請求しなければならないことになります。それでは煩雑なので、任意保険会社がまとめて支払い、あとで自賠責分を回収する。これが一括対応です。

「サービスだから打ち切られても仕方がない」という話ではありません。治療の必要性があるかどうかと、保険会社が一括対応を続けるかどうかは、別の問題だということです。打ち切られたからといって、治療費を請求する権利がなくなるわけではありません。この点は症状固定と治療費の打ち切りで詳しく説明しています。

「同意書」に署名する意味

一括対応を始めるとき、保険会社から同意書の提出を求められます。これは、保険会社が病院から診断書や診療報酬明細書（レセプト）を取り寄せられるようにするためのものです。

治療の内容が相手方に筒抜けになる、という意味でもあります。署名しないという選択もできますが、その場合は一括対応が受けられず、治療費を立て替えることになります。署名するかどうかではなく、署名した以上は治療経過が見られていることを前提に、通院の仕方を整えるのが現実的です。

なぜ打ち切られるのか｜120万円という枠

打ち切りには、保険会社の側の事情があります。ここを知っておくと、通告の受け止め方が変わります。

相手方の保険会社が立て替えた治療費は、自賠責保険から回収できます。ただし回収できるのは、自賠責の傷害部分の限度額である120万円までです。治療費・休業損害・慰謝料を合計して120万円ですから、治療が長引くほどこの枠は埋まっていきます。

打ち切りの時期は、症状の重さだけで決まっているわけではないということです。医学的に治療の必要があるかどうかと、保険会社が支払を続けるかどうかは、別の理屈で動いています。

過失や因果関係に争いがあると、一括対応がされないことがあります

次のような場合、相手方保険会社は最初から一括対応をしないことがあります。

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この場合は、原則どおり被害者が窓口で治療費を支払い、損害が確定した段階で他の費目とあわせて交渉することになります。健康保険を使えば自己負担を抑えられます。

過失が大きい場合

ご自身の過失が大きい事故でも、相手方保険会社が一括対応を拒否することがあります。相手方が支払う金額が過失相殺で小さくなるため、立て替える意味が乏しくなるからです。

この場合は、健康保険を使って治療を受け、自賠責保険への請求を先に進める形になります。過失があっても自賠責は原則として支払われます（減額されるのは被害者の過失が7割以上の場合です）。健康保険は使えないと言われることがありますが、交通事故でも健康保険は使えます。

一括対応が、かえって不利に働くとき

示談するまで、自賠責の分も受け取れません

一括対応には、あまり知られていない側面があります。窓口が相手方保険会社に一本化されるということは、示談が成立するまで一円も受け取れないということでもあります。自賠責から支払われるはずの部分も、一括対応の中に取り込まれているからです。

交渉が長引くほど、収入が途絶えている方には重い状態が続きます。相手方は急ぎません。時間が経つほど、生活のために低い金額でも受け入れざるを得なくなる。この構造そのものが、交渉の材料になってしまうことがあります。

一括対応を解除して、自賠責に直接請求する

この場合の選択肢が、一括対応を解除して、自賠責保険に被害者請求をするという方法です。自動車損害賠償保障法16条に基づき、被害者が自賠責保険会社に直接請求する手続きです。

一括対応の解除は、相手方保険会社にその旨を伝えれば足ります。同意が必要なものではありません。解除したうえで、治療費・休業損害・慰謝料を自賠責の枠内（傷害部分は120万円が限度）で先に受け取り、超える部分を任意保険会社と交渉する形になります。

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どちらが有利かは事案によります。治療が順調で早期に示談できそうなら一括対応のままで足りますし、争いが見込まれる場合や後遺障害が残りそうな場合は、切り替えを検討する価値があります。判断に迷われたら、切り替える前にご相談ください。

場面別｜言われることと、確認すべきこと

交渉は、段階ごとに論点が変わります。よく言われることと、そのときに確認すべきことを整理します。

治療中に言われること

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打ち切りを通告されたら、まずすること

ここが最も大事な点です。治療の必要性と相当性を判断するのは、第一に医師であって、保険会社ではありません。医師が治療を続ける必要があると判断するのであれば、治療は続けられるべきですし、その費用は加害者が負担すべきものです。

打ち切りを通告されたときの対応は、次の順です。

1. 主治医に、治療を続ける必要性を書いた診断書か意見書を作ってもらう。「まだ治療が必要」という医師の判断を、口頭ではなく書面にしてもらいます。これを保険会社に提出します。
2. 症状固定の見込み時期を示して、そこまでの負担を求める。「あと何か月で症状固定の見込み」という見通しを医師から聞き、その時期までは治療費を負担してほしいと交渉します。期限のない要求より通りやすくなります。
3. それでも打ち切られ、高額の治療費を自分で負担することになる場合は、仮払いの仮処分を検討する。裁判所に対し、判決を待たずに治療費の支払を命じてもらう手続です。使う場面は限られますが、選択肢としてあります。

打ち切られた後、自費で通院を続けるかどうか

打ち切りを通告された時点で症状が強く残っていて、事故の態様などからも後遺障害が認定される可能性がある場合、健康保険を使って自分で治療費を立て替えてでも通院を続けるかどうかという判断を迫られます。

判断材料になるのは、治療期間の長さです。事故から半年に満たない時点で治療を終えてしまうと、症状が残っても後遺障害の認定では不利に働きます。ここで通院をやめるかどうかは、あとの結果を大きく左右します。

示談の段階で言われること

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提示額の見方は示談金の相場と内訳で、示談書にサインする前の確認事項は示談の進め方で説明しています。

やり取りの記録を残す

交渉は電話で進むことが多く、記録が残りません。あとから「そんなことは言っていない」となる場面は実際にあります。手間はかかりますが、次の3つを習慣にしてください。

1. 電話のあと、要点をメモに残す。日付、担当者名、言われたこと、こちらが答えたこと。これだけで十分です。手帳でもスマートフォンのメモでもかまいません。
2. 重要なことは書面かメールで求める。「治療費を打ち切る」「この金額が限度」といった話は、口頭ではなく書面でくださいと伝えてください。書面にできない内容であれば、それはその程度の話だということです。
3. 提示を受けたら、必ず内訳の書面をもらう。合計額だけを口頭で伝えられて判断してはいけません。費目ごとの金額と、その計算根拠が書かれた書面を求めてください。

交渉がまとまらないときの選択肢

話し合いで折り合えない場合、裁判しかないわけではありません。段階に応じて次の選択肢があります。

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紛争処理センターの使いどころ

交通事故紛争処理センターは、公益財団法人が運営する機関です。相談も和解のあっせんも無料で、あっせんを担当するのは弁護士です。あっせんがまとまらない場合は、法律学者、裁判官経験者、経験豊富な弁護士から選任された審査員による審査会に進み、裁定が出されます。

センターの公表によれば、和解の成立率は3回までのあっせんで70％前後、5回までで90％前後とされています。訴訟に比べて短期間で終わることが多く、費用もかかりません。

訴訟を選ぶ意味

訴訟には時間がかかりますが、示談交渉では得られないものがあります。ひとつは遅延損害金、もうひとつは弁護士費用相当額です。判決では、認容額の1割程度が弁護士費用として加算されるのが一般的な扱いです。示談ではこの2つは付きません。

費用と回収額の関係は交通事故の弁護士費用で説明しています。

やってはいけない5つのこと

1. 電話口で金額に同意しない。「その金額で結構です」と口頭で伝えただけでも、合意が成立したと扱われる余地があります。金額の話は、書面で受け取ってから検討すると伝えてください。
2. 納得しないまま示談書に署名しない。署名すると原則としてその金額で確定します。あとから増額を求めることは、通常できません。
3. 人身事故への切替を後回しにしない。物損事故のままだと実況見分調書が作成されず、事故とけがの因果関係を説明しにくくなります。
4. 治療を自己判断で中断しない。症状が残っているのに通院が途切れると、症状の一貫性が疑われ、後遺障害の判断でも不利に働きます。
5. 録音を残さないまま重要な話をしない。「言った・言わない」は実際に起こります。担当者との電話は、要点をメモに残す習慣をつけてください。日付と担当者名も記録します。

直接やり取りしないという選択

相手方保険会社と直接話すことが負担になる方は少なくありません。治療中に何度も電話が入り、そのたびに症状を説明し、打ち切りの話をされる。それ自体が回復の妨げになることもあります。

代理人弁護士が就く場合や、ご自身の保険会社が示談代行をする場合には、相手方保険会社との直接のやり取りを断ることができます。約款も、被害者が相手方保険会社と直接折衝することに同意しない場合を、示談代行を行わない場合として挙げています。窓口を代理人に一本化すれば、相手方からの連絡は代理人に入るようになります。

もっとも、加害者本人に直接請求するのは、相手との関係を考えると簡単ではありません。担当者との関係が行き詰まったときの選択肢として、こういう手段があると知っておいていただければ十分です。実際に使うかどうかは、事案によります。

相手が任意保険に入っていない場合

相手方が任意保険に加入していなければ、示談代行をする保険会社がありません。加害者本人と直接やり取りすることになり、支払能力の確認や、支払方法を書面で確定させることが必要になります。自賠責保険からの回収と、ご自身の人身傷害保険や無保険車傷害保険が使えないかも確認します。

弁護士を入れるタイミング

「示談の話が出てから」と考えておられる方が多いのですが、治療中に相談していただいたほうが打てる手は多いのが実際です。

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費用を心配される方が多いのですが、弁護士費用特約を使える場合があります。ご自身の自動車保険だけでなく、家族の保険や火災保険、クレジットカードに付いていることもあります。弁護士費用特約で、誰が使えるかを整理しています。

よくある質問

監修：難波みなみ法律事務所 代表弁護士 南 宜孝（大阪弁護士会・登録番号49544／中小企業診断士）。大阪市中央区西心斎橋2-4-3 難波御堂筋ビル403。交通事故の被害者側のご相談を大阪で承っています。