交通事故の症状固定はいつ？誰が決めるかと打ち切りとの違い

保険会社から「そろそろ症状固定ですね」「今月末で治療費の支払いを終了します」と言われた——この記事を読んでいる方の多くは、いまその場面にいらっしゃると思います。

まず、はっきりさせておきたいことがあります。保険会社が治療費を打ち切った日は、症状固定日ではありません。この2つは別のものです。しかし実務では、打ち切られた日がそのまま症状固定日として扱われてしまうことが少なくありません。

症状固定日は、入通院慰謝料の対象期間、休業損害の終期、逸失利益の計算の起点、後遺障害を申請できる時期、そして時効の起算点——このすべてを決める日です。ここがずれると、賠償額の全体がずれます。

症状固定とは何か

症状固定とは、事故後、医学上相当と認められる期間にわたって治療を続けたにもかかわらず、これ以上治療を継続しても症状の改善が認められない状態になったことをいいます。治療を続けてもそれ以上よくならない、一進一退の状態に達した時点です。

「治った」＝「元どおりになった」ではありません

ここが、もっとも誤解の多いところです。

労災保険では、傷病が「治ったとき」を「治ゆ」（症状固定）と呼びます。厚生労働省は、その意味を次のように説明しています。

つまり、症状が残っていても症状固定になります。交通事故でケガを負わされた以上、治るまで治療費を払ってもらえてよさそうなものですが、賠償の実務はそうなっていません。症状が残っているかどうかにかかわらず、これ以上治療の効果が見られない状態になれば、症状固定と判断されます。

厚生労働省が示している「症状固定」の具体例

抽象的な定義だけではイメージしにくいところですが、厚生労働省の資料には、どういう状態が症状固定にあたるのかの具体例が5つ挙げられています。

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症状固定は、損害を2つに切り分けるための線引きです

では、なぜこんな概念があるのでしょうか。

症状固定は、損害を「傷害に関する損害」と「後遺障害に関する損害」に分けて算定するための、法的な区切りだからです。症状固定日を境に、請求できる項目が入れ替わります。

症状固定までが休業損害であり、症状固定後は後遺障害による逸失利益として算出されます。そのため、症状固定日を確定させることは、損害賠償請求のうえで欠かせない作業になります。

症状固定日が動かす5つの数字

症状固定日は、ただの区切りではありません。次の5つを、すべて同時に決めてしまう日です。

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1か月早まると、慰謝料はいくら変わるのか

抽象的な話ではわかりにくいので、実際の金額で見てみます。大阪の裁判実務で用いられる緑本の入通院慰謝料の表です。

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症状固定日が1か月ずれるだけで、入通院慰謝料は5万円から12万円動きます。これに休業損害の1か月分が加わり、さらに後遺障害の等級が変わればその影響はもっと大きくなります。

症状固定日は、誰が決めるのか

この質問に対する答えは、二段構えになります。

出発点は、主治医の判断です

症状固定の判断は、基本的には医学的な判断です。そのため、実務では、医師が作成した後遺障害診断書の症状固定日欄に記載された日を症状固定日とするのが原則とされています。

しかし、最終的には法的な判断です

ところが、話はそこで終わりません。症状固定は、傷害と後遺障害に分けて損害を算定するための法的な概念でもあります。そのため、診断書に記載された日とは異なる日を症状固定日と認定した裁判例が、相当数あります。

裁判所は、症状固定日に関する医師の判断を踏まえたうえで、その合理性を次の7つの観点から検討し、不合理であれば別途適切な時期を症状固定日と判断していると指摘されています。

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むちうちで症状固定の時期が争われる場面では、さらに具体的に、次の事情が考慮されているとされます。

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症状固定日として、最終通院日が機械的に書かれることがあります

医師が、打ち切り日を症状固定日と考えていることがあります

そして、これが実務でもっとも見落とされている点です。

この意味を、順に追ってみてください。

保険会社が「今月末で打ち切ります」と通告する。病院への支払いが止まる。主治医は「保険会社が終了と言うのだから、症状固定なのだろう」と受け取る。そのまま後遺障害診断書に、打ち切られた月の最終通院日が症状固定日として記載される。

すると、休業損害の終期も、逸失利益の起点も、時効の起算点も、すべてその日にそろってしまいます。

治療費の打ち切りと症状固定は、別のものです

あらためて整理します。

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治療の必要性・相当性を判断するのは、第一に医師であって保険会社ではありません。医師が継続した治療が必要だと判断するのであれば、当然に治療は継続されるべきものであり、その治療費は加害者が負担すべきものです。

打ち切りの時期を左右しているもの

では、なぜ打ち切りの時期は人によってこれほど違うのでしょうか。

他覚所見の乏しいむちうちの事案では、保険会社によって扱いがまちまちです。実務上、次の4つによって時期が変わります。

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短いケースでは事故から1か月で打ち切りを通告されることもあれば、6か月を超えて通院できることもあります。

これに対し、骨折や、他覚所見のある靱帯損傷の場合は、骨癒合するまで、靱帯損傷が治癒するまで通院を認めてもらえることが多くなります。画像などで異常が客観的に確認できるかどうかが、打ち切りの早さを分ける最大の分岐点です。

症状固定までの期間の目安

裁判所が見る観点の⑥に「当該症状につき症状固定に要する通常の期間」が挙げられていたとおり、傷病ごとに、おおよその目安はあります。ただし、一律ではありません。

むちうち（頸椎捻挫・頸部外傷性症候群）

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骨折・他覚所見のある靱帯損傷

骨癒合するまで、靱帯損傷が治癒するまでは、通院を認めてもらえることが多くなります。画像で確認できる変化があるため、治療の必要性を説明しやすいからです。

通院を長く空けると、争われることがあります

打ち切りを通告されたら、すること

順番があります。上から順に進めてください。

1. まず、通院をやめないでください
   打ち切りは、保険会社が病院への支払いをやめるという通告にすぎません。痛みが続いているのに通院を止めてしまうと、「その時点で症状固定だった」「その後の症状は事故と関係ない」と主張される材料になります。健康保険を使えば、自己負担3割で通院を続けられます。
2. 主治医に、治療の継続が必要であることを書いてもらう
   打ち切りを通告されたときの基本の対応は、主治医に、継続した治療の必要性を示した診断書または意見書を作成してもらい、保険会社に提出することです。「まだ痛い」ではなく「医学的に、治療を続ける必要がある」と医師の言葉で示すことに意味があります。
3. 症状固定の見込み時期を示して、そこまでの負担を交渉する
   「いつまで続くかわからない」という状態は、保険会社がもっとも受け入れにくい形です。近い将来の症状固定時期の見込みを示し、その時期までは治療費を負担してもらうよう交渉するという進め方があります。あと2か月で症状固定の見込みだと示せれば、延長に応じてもらえることがあります。
4. 健康保険に切り替えて、記録を残しながら通院する
   交渉が決裂しても、通院自体はやめない。第三者行為による傷病届を提出すれば健康保険を使えます。後から「必要な治療だった」と主張して、その分の治療費を請求する余地があります。領収証は必ず保管してください。
5. 自己負担が大きいときは、仮払いの仮処分も検討する
   それでもなお治療費が打ち切られ、被害者自身が高額の治療費を負担しなければならない場合には、速やかに仮払い仮処分を申し立てることも検討するとされています。手術が必要な場合など、負担額が大きいケースでの選択肢です。
6. 当面の資金が必要なら、自賠責への被害者請求という手があります
   加害者側との交渉がまとまらなくても、被害者側から直接、自賠責保険に請求できます（自賠法16条）。傷害分の限度額は120万円です。生活費や治療費の当座をしのぐ選択肢になります。

症状固定と言われた後にできること

症状固定後の治療費は、原則として請求できません

症状固定後の治療費は、損害とは認められないのが原則です。治療をしても症状の改善が見込めない以上、原状回復のための相当な行為とは認められないからです。

後遺障害の申請に進みます

症状固定を迎えたら、次は後遺障害等級の申請です。ここで作成してもらうのが後遺障害診断書で、そこに記載される症状固定日が、これまで見てきたすべての起点になります。

診断書に何をどう書いてもらうかで結論が変わるため、後遺障害診断書｜書いてもらう前に確認することもあわせてご覧ください。

労災を使える事故なら、症状固定後の制度があります

通勤中・業務中の事故で労災保険を使える場合、症状固定後にも2つの制度があります。

再発

いったん症状固定と認められた後に再び発症した場合、次のいずれも満たすときは「再発」として、再び療養（補償）等給付を受けられます。

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アフターケア

症状固定後も、診察・保健指導・薬剤の支給などを無料で受けられる制度です。都道府県労働局長から交付される「アフターケア手帳」を医療機関に提示して利用します。

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症状固定は「もう何もしてもらえなくなる日」ではありません。労災を使える事故かどうかについては、交通事故で労災は使えるか｜自賠責との使い分けで説明しています。

時効に注意してください

最後に、もっとも取り返しがつかない話をします。

消滅時効は、症状固定日から進行します。後遺障害による損害だけでなく、それ以外の損害を含めた全損害について、症状固定時から進行すると理解するのが圧倒的多数です。損害の全体が確定する時を起算点とするのが公平であり、一度の訴訟で解決できるからです。

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異議申立てをしている間も、時効は止まりません

5年は、長いようで長くありません。症状固定を迎え、後遺障害を申請し、非該当だったので異議申立てをし、それでも変わらず紛争処理機構に申し立て、そこから示談交渉を始める——この流れをたどっていると、あっという間に過ぎます。

よくある質問